Кого поставят на учёт в психдиспансере?

Konsultatsiya-plasticheskogo-khirurga.jpg

На самые часто задаваемые вопросы о лечении в психоневрологическом диспансере и психиатрической клинике отвечает врач-психиатр Александр Николаевич Тимонин.

Когда надо обращаться в психоневрологический диспансер (далее ПНД), почему туда? Когда лучше идти к частнопрактикующему врачу, есть ли разница, засвечусь ли я, передадут ли сведения?

Обращаться в ПНД надо при появлении суицидальных мыслей, немотивированного страха, галлюцинаций, приступов паники, страхе сойти с ума, наплывах странных, необычных мыслей, агрессивности, бессоннице.

Можно попытаться обратиться к частнопрактикующему психиатру, психиатру частной клиники и частного мед. центра. Подходы к оказанию помощи должны быть аналогичными, независимо от формы собственности. Любой психиатр имеет одинаковое право направить больного в стационар, более того, он обязан это сделать в случаях предусмотренных 23 и 29 ст. «Закона о психиатрической помощи…».

При обращении в государственный диспансер врач находится в более жёстких рамках, несёт больше ответственности за пациента, заинтересован в быстром эффекте и низкой повторности обращений. При этом он не может бросить ради одного больного других пациентов, ограничен временными рамками. Врач частной сети заинтересован в максимальной частоте повторных визитов, «привязыванию» к себе пациента, особенно если он состоятелен, может работать с одним больным неограничено долго, стать фактически персональным врачом, если это финансово подкреплено.

В государственном диспансере при недовольстве конкретным психиатром можно обратиться к руководству с просьбой прикрепить к другому врачу. В этом случае пошлют к проверенному специалисту, т.к. кому нужны жалобы? При обращении в коммерческую сеть нужно идти только к проверенному доктору, иначе можно расстаться с деньгами и не получить помощи. Желательно обращаться к доктору, имеющему опыт продолжительной работы не только в амбулаторной службе, но и в стационаре. Отзывы в сети часто накручены и недостоверны. Доверяйте по возможности личным рекомендациям и отзывам.

При обращении в государственное учреждение приоритет отдаётся высокоэффективным и проверенным лекарствам. В частной сети часто беспричинно назначаются дорогостоящие лекарства, т.к. это служит косвенным оправданием высокой стоимости приёма («мне пациент платит 4000 р за приём, я ему не могу назначить лекарства за 400 р, даже если они помогут, я ему выпишу на 8000 минимум, пусть понимает, сколько стоит моя консультация!»).

При обращении к частному врачу следует понимать, что он должен вести весь набор необходимой документации. При запросе от правоохранительных органов, психиатрического учреждения, вышестоящих медицинских структур, сведения о психическом здоровье гражданина должны предоставляться.

Обращаться нужно, как только станет понятно, что есть проблемы с психикой. Можно, конечно занять выжидательную позицию в случае нетяжёлых нарушений, связанных с внешними ситуациями, но нет гарантии, что под этим не прячутся начальные этапы более серьёзного расстройства. В данном случае «перебдеть» не опасно вообще ни чем. На диспансерный учёт Вас не поставят.

Что происходит при обращении в ПНД, последовательность действий?

При первичном обращении медрегистратор заводит карточку по паспортным данным, распределяет по врачам, ведущим приём, показывает, куда идти. Вы сидите под дверью, со страхом смотрите на других посетителей, пытаетесь угадать, кто из них опасен. Через несколько минут становится понятно, что им до Вас нет никакого дела, что бабки в обычной поликлинике в разы агрессивнее и злее.

Потом Вы заходите к врачу. За его спиной почему-то нет мордатых и небритых санитаров, которые показываются в дешёвых сериалах. Врач расспрашивает о причинах обращения, собирает жалобы, анамнез, знакомится с попутной меддокументацией, назначает план обследования и лечения. После этого выписывает рецепты и отвечает на Ваши вопросы.

Если на меня завели карточку, то я уже на диспансерном учёте? Что такое учёт, кого на него ставят? Можно ли сняться с учёта и как?

При обращении в любой психиатрический диспансер, к психиатру ЦРБ обязательно заводится амбулаторная карта. Это означает, что человеку оказывается консультативная помощь. Такая-же карта заводится при любом обращении за справкой о допуске к определённым работам, оружию, ЭКО, усыновлению, и т.д. Такие карты заведены и на психиатров больницы, т.к. они работают во вредных и опасных условиях, обязательно проходят обследование у всех необходимых врачей, в т.ч. и у психиатра.

При выявлении у обратившегося патологии проводится необходимое лечение. Если в процессе наблюдения выявляется тяжёлое психическое заболевание, протекающее с частыми обострениями, то врач созывает комиссию, которая на основании всестороннего изучения ситуации может принять решение о взятии больного на диспансерное наблюдение. При улучшении состояния, достижения стойкой ремиссии комиссия может прекратить диспансерное наблюдение. В группу диспансерного наблюдения попадают больные с частыми обострениями заболевания, протекающего с психотическими проявлениями, представляющими в обострениях опасность для себя и окружающих. Больной имеет право знать, к какой категории наблюдения он относится, может обращаться к руководству диспансера с целью проведения врачебной комиссии по вопросу прекращения диспансерного наблюдения.

При обращении за справкой, допуском к определённым видам деятельности больного, получающего консультативную помощь, его осматривает опытный психиатр, больной проходит ЭЭГ, обследование у психолога, после чего врачебная комиссия принимает решение о допуске. При отсутствии патологии в текущем состоянии допуск выдаётся. Исключение составляют очень небольшой круг видов деятельности, где необходимо полное отсутствие любых психических нарушений. К таким ситуациям, например, относится приём в ФСБ, ФСИН, МВД, лётный состав, машинисты РЖД, работы в условиях Крайнего Севера, допуск к оружию.

Диагноз в заключении не указывается. Указывается только, имеются, или нет противопоказания к определённого вида деятельности. При несогласии с решением ВК человек может обратиться к главному врачу учреждения (в Тульской области Лосев Лев Викторович принимает граждан в диспансере на ул.Осташева д.18 по четвергам во вторую смену). Больной, или его законный представитель, имеет право на получение сведений о своём диагнозе в доступной форме.

Психическое заболевание это на всю жизнь? Почему пролеченные возвращаются повторно? Что делать, чтобы состояние не вернулось?

Все психические расстройства делятся на массу конкретных заболеваний. Каждое имеет свой стереотип течения и прогноз. Есть множество специфических для детского и подросткового возраста психических расстройств, которые исчезают после полового созревания, есть большая группа реактивных и психогенных расстройств, исчезающих после прекращения неблагоприятного воздействия.

Данная постановка вопроса актуальна прежде всего в отношении шизофрении и эпилепсии. Но и эти заболевания, склонные к хроническому течению очень неоднородны. Если уйти от академических рассуждений и ненужного усложнения проблемы, то по статистике все заболевшие шизофренией делятся на 3 примерно равные группы.

Первая, самая тяжёлая, когда заболевание с самого начала приобретает хроническое, непрерывно прогрессирующее течение, быстро формируются грубые изменения психики, психотические расстройства оказываются очень устойчивыми к лечению. Больные быстро оказываются на инвалидности, часто госпитализируются, оказываются полностью зависимыми от родственников, персонала, могут проявлять немотивированную агрессию, категорически не хотят лечиться.

Вторая группа, менее тяжёлая. Эти больные периодически переживают разные, в т.ч. тяжёлые обострения, но потом снова наступает ремиссия, во время которой поведение становится адекватным, они внешне неотличимы от окружающих, понимают необходимость лечения, сами посещают диспансер, даже просят их госпитализировать при первых признаках возникающего психоза. Клинический и социальный прогноз у них зависит не только от протекания самого заболевания, но и от помощи со стороны родственников, и особенно «умения» болеть. Учить этому важному навыку должен врач. Особенно важна роль первого психиатра, который встретился заболевшему. Значительная часть этих больных госпитализируется считанные разы за всю жизнь, сохраняют семью, работу. Но это возможно только при хорошем качестве амбулаторной психиатрической помощи, доверии между пациентом и доктором, чётком выполнении всех рекомендаций. Особенно ситуация улучшилась после широкого внедрения современных нейролептиков с хорошей переносимостью

.

Третья группа самая благоприятная. Эти больные переживают однократный приступ болезни, после которого формируются определённые изменения в душевном складе. Далее по неизученным причинам болезнь отступает. Больной фактически выздоравливает, живёт обычной жизнью. Перенесённый психоз всплывает только при выдаче справок и допусков, когда врачи каждый раз обязаны неформально обследовать человека, видя архивные сведения о перенесённом, зачастую тяжёлом состоянии. Такие больные обычно всю жизнь числятся в группе консультативной помощи, т.к. на диспансерное наблюдение берут только в случае повторных, хронических и тяжёлых расстройств.

Примерно аналогичная картина с эпилепсией и расстройствами настроения.

Непрерывное поддерживающее лечение является основным способом избежать повторных госпитализаций и прогрессирования болезни. При первом болезненном эпизоде (речь не идёт о неврозах!) обычно рекомендуется продолжать противорецидивное лечение на фоне полностью нормализовавшегося состояния не менее 6-12 мес, после второго – 1.5-2 года, после третьего – пожизненно. Во многих случаях врач может и раньше рекомендовать постоянный приём лекарств, если в структуре психоза увидит признаки изначально хронического, затяжного течения.

 

Самостоятельная отмена поддерживающего лечения является самой частой причиной обострений и госпитализаций. Психиатрические препараты являются самой безопасной категорией лекарств в современной фармакологии. Любой гормональный, противовоспалительный препарат, антибиотик в разы опаснее при длительном приёме. А нейролептики и антидепрессанты принимаются непрерывно десятилетиями. При этом масса больных просто одержима идеей «слезть с лекарств», «освободиться от нейролептиков». Вероятно, объятия сумасшествия им кажутся более приятными. Легко себе представить, что было бы с гипертониками, сердечниками, инсультниками, язвенниками «освобождающимися» от своих препаратов. То-то было бы радости у похоронных агентов.

Если я сам пришёл в ПНД, может ли врач меня отправить принудительно в больницу?

Принудительная госпитализация осуществляется при: а) непосредственной опасности для себя и окружающих; б) беспомощности; в) в случаях, когда возможно существенное ухудшение психического состояния при оставлении больного без стационарной психиатрической помощи. Это указано в ст. 29 закона о психиатрической помощи.

Самый частый критерий – опасность. Беспомощность является причиной госпитализации зависимого от окружающих больного, у которого умер, или заболел опекун. Критерий возможного ухудшения самостоятельно используется очень редко, например, когда у больного стереотипно повторяются тяжёлые психозы, и врач видит начальные проявления, за которыми всегда следуют более тяжёлые состояния.

Любой психиатр, который выявил больного, нуждающегося в недобровольной госпитализации, должен это осуществить. Независимо, частный он врач, работает в ПНД, коммерческом центре, соматической больнице, военкомате.

Если больной регулярно ходит в ПНД, любому другому психиатру, аккуратно лечится, то мало вероятности, что он попадёт в стационар, тем более недобровольно. Самый простой способ угодить на больничную койку – это не ходить к психиатру из страха, что он отправит в больницу. Заболевание рано, или поздно проявит себя, а дальше события будут развиваться независимо от наших планов и желаний.

Должны ли родственники знать, что у меня психическое расстройство, кто им скажет?

Если речь идёт о ребёнке, не достигшем 18 лет, то родители являются его законными представителями. Они могут получить у врача сведения о психическом расстройстве. Лицо старше 18 лет полностью самостоятельно в принятии решения о том, кому сообщать сведения о своём психическом расстройстве

.

С каких лет человек может самостоятельно обращаться за помощью к психиатру не ставя в известность родителей?

С 15 лет человек самостоятельно может обращаться за психиатрической помощью, давать согласие на различные виды лечения.

Могу ли я быть опасным для себя и окружающих и не осознавать это? Что делать?

Да. При развитии психотического состояния человек может иметь искажённое восприятие действительности, испытывать галлюцинации, сильные патологические эмоции. Во многих случаях такого состояния больной искренне может желать своим близким добра, но будет совершать действия, несущие опасность. Например, больные с тяжёлым депрессивным бредом совершали убийства своих близких, чтобы избавить их от воображаемых неминуемых страшных мучений, ада и т.д. Больная с религиозным бредом не кормила маленьких детей, довела их до полусмерти, т.к. считала, что это избавит детей от невольного греха и ада. Больная с параноидным синдромом уморила себя голодом, т.к. считала, что за ней следят. Во всех этих случаях больные не имели прямого умысла на опасные поступки. Они стремились или от чего-то спастись, или сделать кому-то хорошо.

Самый простой способ – посоветоваться с близкими, рассказать о переживаниях им и врачу. Те больные, кто научились говорить о своей болезни и переживаниях реже попадают в больницу и лечатся более успешно, чем те, кто этого не делает.

Могут ли мне поставить ошибочный диагноз и отправить в психбольницу? Как доказать, что я здоров?

Поставить ошибочный диагноз могут. Случались ошибочные диагнозы депрессии, а там оказывалась шизофрения, выставляли шизофрению, а там оказалась хорея Гентингтона с шизофреноподобными психозами и т.д. Частота подобных случаев очень мала. Может ошибиться один врач, но для этого и введена система врачебных комиссий, которая выставляет диагноз психического заболевания впервые выявленного. Случаев, когда здорового человека по ошибке признавали больным мне не известны.

Госпитализация в психиатрический стационар очень строго регламентирована. Надзорные органы постоянно контролируют её соблюдение. Человека, предположим, могут направить в психиатрическую больницу по ошибке, но в приёмном отделении у него спросят, желает ли он лечиться добровольно. Сложно себе представить, чтобы психически-здоровый человек захотел в психбольницу. После этого вступает в действие процедура недобровольной госпитализации. Если получены достоверные сведения о том, что больной опасен, беспомощен, или его состояние прогрессивно ухудшается, оказание психиатрической помощи в амбулаторных условиях невозможно, то его госпитализируют. Если их не предоставлено, то заполняется журнал отказов в госпитализации и человек едет домой.

Если врач выявил основания для недобровольной госпитализации, то в 48 часов больной должен быть осмотрен врачебной комиссией, заключение которой посылают в суд. После этого в больницу выезжает судья, прокурор, адвокат, секретарь суда, проводится полноценное судебное заседание с изучением всех доказательств, позиций сторон. Больной имеет право общаться с адвокатом, высказывать свою позицию. Изучив все обстоятельства, судья выносит решение и озвучивает участникам процесса. Такая строгая, многоступенчатая система и служит для исключения ошибок при госпитализации. Умышленная фальсификация оснований госпитализации неизбежно всплывёт в условиях открытого, конкурентного судебного заседания. Врачам стационара незаконно госпитализированные пациенты нужны меньше всего, т.к. в условиях информационной прозрачности и контроля разных проверяющих органов это верный путь в тюрьму.

Если после выписки из больницы человек желает доказать, что он здоров, то он может обратиться к главному врачу, в суд, прокуратуру, минздрав. В этом случае назначается исследование мед. документации, обследуется сам больной, даже может назначаться судебно-психиатрическая экспертиза. Ни одного случая, когда было установлено, что психически-здорового человека госпитализировали незаконно и поставили неправомочный диагноз я не знаю.

Что происходит, когда человека направляют в стационар?

При добровольной госпитализации человеку дают направление в запечатанном конверте, он сам, или с родственниками едет в больницу. Там в приёмном отделении ему измеряют температуру, давление, берут анализы на коронавирус (речь о правилах 2021 г.), его опрашивает и осматривает врач, заполняется документация, больной расписывается в согласии на госпитализацию, пожарной безопасности, оформляется список вещей и ценностей, после чего его сопровождают в отделение. Предметы, которыми можно нанести вред себе и окружающим возвращаются родственникам, или принимаются на хранение до момента выписки.

 

Поступившие больные первые 2 дня находятся в изоляторе, под наблюдением сотрудников отделения, пока не будут получены результаты ПЦР на коронавирус (речь о правилах 2021 г.). Далее пациент направляется в палату охранительно-ограничительного режима, где находятся больные с острыми психотическими расстройствами. В этой палате присутствует медработник, за больными ведётся надзор и круглосуточное наблюдение. По мере улучшения состояния больным разрешается свободно перемещаться по отделению, их переводят в палаты для выздоравливающих, начинаются прогулки, вовлечение в разные виды деятельности, психотерапевтические занятия, творчество.

При необходимости больные переводятся в реабилитационное отделение. Там более комфортные условия размещения, нет поступления беспокойных больных. Производится долечивание тех, кто способен вести себя адекватно без постоянного контроля со стороны медработников. Упор делается на психотерапию, медицинскую реабилитацию.

Больные имеют право пользоваться телефонами, но трубки хранятся в выключенном состоянии в сейфе. В определённые дни и часы телефоны выдаются для звонков родным, после чего выключаются и складываются назад. Если у больного нет с собой телефона, врач должен по его просьбе связаться с родственниками и проинформировать их. Запрет на совершение звонков может выноситься по решению врачебной комиссии, носит временный характер, связан с острым состоянием больного.

 Когда больному стало лучше и появилась возможность продолжать лечение в амбулаторных условиях, его выписывают, выдают на руки схему лечения и лекарства на 2-3 дня. Оптимальна выписка в сопровождении родственников, которые при разрешении больного могут задать необходимые вопросы, получить рекомендации.

При недобровольной госпитализации происходит всё точно так-же, только добавляется осмотр комиссии врачей, судебное заседание. Далее ежемесячно больного повторно осматривает врачебная комиссия, которая решает, продлить лечение, или можно выписать домой. Через 6 месяцев врачебное заключение отсылается в суд. Судья проводит судебное заседание, где оцениваются результаты лечения. Если суд принял решение о продолжении лечения в недобровольном порядке, то врачебная комиссия осматривает больного 1 раз в 6 мес, судебные заседания проводятся 1 раз в год.

Правда ли…

…что в больнице на окнах прочные решётки?

Решётки в больнице на окнах аптеки, туалетов, нескольких помещениях с социально-опасными больными. С остальных окон их сняли в начале 90-х. Остальные окна обычные стеклопакеты.

…что на меня наденут смирительную рубашку?

Смирительная рубашка в больнице одна, она находится в музее, она бесценный экспонат ушедшей эпохи.

…что меня привяжут к кровати голым одного?

Вязки в больнице есть. Фиксация назначается в случае агрессии и возбуждения, оформляется решением комиссии, записывается в документацию. В этом случае больному сразу вводится снотворное, после наступления сна фиксация снимается. Продолжительность ограничена 2 часами, иначе нарушается кровоток в конечностях. Фиксация производится в той одежде, в которой находился больной. Раздевать перед фиксацией возбуждённого больного сложно и опасно. Замена одежды на памперс проводится только у больных, страдающих слабоумием, полностью неспособных к самообслуживанию и контролю за отправлениями. Фиксация проводится в палате охранительно-ограничительного режима, никаких изоляторов, где больной остаётся один в полной тишине нет и быть не может. Рядом остаются другие больные и сотрудники отделения. Фиксируют сотрудники отделения, в особых случаях им на помощь могут приходить выздоравливающие пациенты. Мордато-небритые санитары, которых изображают в бездарных сериалах бездарные кинематографисты – выдумка. Реальными санитарками в отделениях работают женщины из соседних деревень.

…что я буду все время сидеть взаперти в отделении?

Прогулки разрешаются исходя из состояния больного и погоды.

…что мне не разрешат увидеться с родственниками?

Свидания в период коронавирусной эпидемии запрещены, но больные могут получать передачки и общаться по телефону. Хождение в магазины, лечебные отпуска, практиковавшиеся ранее, сейчас запрещены. Это временные ограничения, связанные с эпидемией.

…что я стану «овощем»?

На начальном этапе лечения часто используются высокие дозы седативных препаратов, под действием которых человек много спит, у него смазана речь, заторможен, апатичен, неряшлив, мышление затруднено, походка шаткая. Это состояние больные называют «овощем», «меня закололи». Медикаментозная седация позволяет избежать фиксации и иного принуждения. Начальный, самый неприятный период лечения проходит практически во сне. После купирования острого психоза дозы препаратов постепенно снижают, переходят на антипсихотические лекарства без выраженного тормозного эффекта. На момент выписки больной обычно не отличается от окружающих. На правильно подобранном амбулаторном лечении происходит «дозревание» ремиссии, после чего ни о каком «овощном» состоянии не может быть и речи.

Часто с этим состоянием путают апатию, возникающую в рамках вторичных изменений психики на фоне шизофрении. Внешние признаки сходны – заторможенность, безразличие, неряшливость, бездеятельность, уход от общения. Выраженность этих нарушений напрямую связана с частотой и тяжестью перенесённых психотических обострений, особенно в первые 5 лет болезни. Именно по этой причине нужно как можно более активно и тщательно лечить психозы, даже несмотря на некоторые побочные эффекты. На кону стоит с одной стороны комфорт текущего состояния, а с другой стороны сохранность человека как личности.

…что мне опасно находиться среди буйных больных и «наполеонов»?

Поступающие возбуждённые больные опасны для персонала, т.к. санитаркам, медицинским сёстрам и врачам необходимо их лечить и ухаживать. Случаи агрессии пациентов друг на друга редки, ограничиваются руганью и пустыми угрозами. При появлении враждебности между больными их разводят по разным палатам, вносят коррективы в лечение, выявляют причины. Крайне редко причиной агрессии является прямая психотическая мотивация. Чаще всего конфликт имеет примитивно-бытовую почву.

 

Что после выписки?

После выписки умный и ответственный пациент идёт в диспансер, рассказывает доктору, чем и как его лечили, показывает рекомендации, врач выписывает рецепты, больной покупает лекарства, принимает их, интересуется периодичностью посещений, соблюдает все рекомендации, при ухудшении сразу идёт к врачу, доверительно общается о своём состоянии с родными, опирается на их помощь и советы. Повторные госпитализации у таких больных редкие, короткие, добровольные.

Не очень умный пациент решает, что врач сам дурак, бросает пить лекарства, не приходит в диспансер, или ходит только для вида, а лекарств не принимает, пьянствует, конфликтует с родными, заставляющими его принимать лекарства, чифирит. Через короткое время психоз обостряется и следует очередная госпитализация, обычно недобровольная. Прогноз у такого больного неблагоприятный во всех отношениях.

Работающий больной при выписке получает больничный лист. Он содержит только название учреждения, срок и причину (заболевание, травма, роды, т.д.) нетрудоспособности. Диагноза он не содержит. Если человек выписан к труду, то значит, что врачи стационара приняли решение об отсутствии психиатрических противопоказаний к труду по данной профессии. Возможна выписка с открытым больничным листом для долечивания в диспансере амбулаторно. При наличии вредных и опасных условий труда, допуска к оружию, работодатель в праве направить выписанного пациента на внеочередное обследование в диспансер для определения наличия психиатрических противопоказаний. Как показывает практика квалифицированные и исполнительные работники не теряют работы после лечения в ПБ.

 

Сотрудники силовых структур после выписки представляются на ведомственную врачебную комиссию, которая даёт заключение о годности. Никакого оповещения работодателя о диагнозах выписанных больных не производится. Это незаконно.

#психиатрическоелечение #пнд #когоставятнаучет #психбольница #госпитализациявпсихбольницу #учетупсихиатра #психдиспансер #лечениевпсихушке #смирительнаярубашка #состояниеовоща #принудительноелечение #психиатр #психоневрологическийдиспансер #шизофрения #психоз #невроз #эпилепсия #психологвтуле #психологтимонинаольга #клиническийпсихологвтуле #клиническийпсихологтимонинаольга #психологвтулетимонинаольга #психологтула #психологтулатимонинаольга #психология #психологтимонинаольгастаниславовна #блогпсихолога #психологическийблог #блогпсихологатимонинойольги #блогопсихологии #коучвтуле #психотерапевтвтуле #психотерапевттула #коучтимонинаольга